ระบบประกันภัยบาดเจ็บในที่ทำงานของรัฐแคลิฟอร์เนีย
(The California Workers' Compensation System )
โดย...ประพันธ์ สานแสงทอง

ระบบประกันการบาดเจ็บจากการทำงานหรือที่เรียกว่า Workers' compensation นี้ถือเป็นการประกัน สังคมที่เก่าแก่ประเภทหนึ่งในสหรัฐซึ่งหลายรัฐของสหรัฐนำมาใช้รวมทั้งรัฐแคลิฟอร์เนียนำมาใช้ตั้งแต่ปี 1917 เป็นระบบที่ไม่มีใครผิด (a no-fault system)ระหว่างนายจ้างกับลูกจ้าง การนำระบบนี้มาใช้เพื่อจะได้ป้องกัน การฟ้องร้องของลูกจ้าง ไม่ว่าการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในที่ทำงานจะเป็นความเลินเล่อของผู้ใดก็ตาม โดยรัฐเล็งเห็นว่าหากเกิดคดีความกันจะไม่เป็นผลดีต่อเศรษฐกิจของรัฐโดยรวม

      ความหมายของ Workers' compensation คือสิทธิประโยชน์ที่ลูกจ้างจะได้รับเมื่อบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยในที่ทำงาน ในรัฐแคลิฟอร์เนียนายจ้างทุกคนแม้จะมีลูกจ้างทำงานพาร์ตไทม์เพียงคน เดียวก็จะต้องซื้อประกันประเภทนี้ บริษัทที่อยู่นอกรัฐแคลิฟอร์เนีย แต่มีลูกจ้างหรือพนักงาน ทำงานในรัฐแคลิฟอร์เนียก็จะต้องซื้อประกันเช่นกัน

      รูปแบบของระบบประกันบาดเจ็บจากที่ทำงานแบ่งได้เป็น 4 ลักษณะดังนี้

1.โครงสร้างของสิทธิประโยชน์ ( The Benefit structure )

      ตามที่ลูกจ้างจะได้รับซึ่งแบ่งออกเป็น 5 ลักษณะกล่าวคือ

      ก.ค่ารักษาพยาบาล ( Medical care )- เมื่อลูกจ้างได้รับบาดเจ็บจะต้องได้รับการรักษาพยาบาล อย่างถูกต้อง โดยลูกจ้างไม่ต้องเสียเงินหรือถูกหักจากค่าแรงงาน โดยทั่วไปแล้วนายจ้างจะเป็นผู้รับผิดชอบดูแลใน 30 วันแรกนับตั้งแต่ได้รับรายงานการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น หากลูกจ้างแจ้งต่อนายจ้างว่ามี แพทย์ประจำตัว ก็สามารถกระทำได้ แต่จะต้องได้รับความยินยอมจากนายจ้างหรือต้องตกลงกันเองในเรื่องการรักษาพยาบาล

       ข.สิทธิประโยชน์จากพิการชั่วคราว ( Temporary disability benefits)-กรณีนี้ลูกจ้างไม่ อาจกลับ ไปทำงานได้ใน 3 วันถือว่าเข้าข่ายที่จะได้รับสิทธิประโยชน์จากเงินประกันการบาดเจ็บ โดยทั่วไปจะจ่ายให้ 2 ใน 3 ของเงินค่าจ้างที่สูญเสียไปหรือไม่เกินสัปดาห์ละ 490 ดอลลาร์ ลูกจ้างจะรับเงินส่วนนี้ได้ 2 สัปดาห์ต่อครั้ง จนกระทั่งสามารถกลับมาทำงานได้เป็นปกติ

        ค.สิทธิประโยชน์จากพิการถาวร ( Permanent disability benefits) ลูกจ้างที่ได้รับบาดเจ็บ จนถึงขั้นพิการแบบถาวรไม่อาจกลับมาประกอบอาชีพชนิดเดิมได้ ลูกจ้างจะได้รับสูงสุดไม่เกินสัปดาห์ละ 490 ดอลลาร์ ( ตลอดชีวิต) เงินช่วยเหลือจากการประกันนี้จะมีคู่มือการคำนวณ( the Permanent Disability Rating Schedule)ว่าจะได้รับเท่าใด

        ง.การพักฟื้นและฝึกอาชีพใหม่ (Vocational rehabilitation services) -เมื่อลูกจ้างไม่สามารถกลับมา ทำงานประเภทเดิมได้ทั้งนายจ้างและลูกจ้างต้องไปพบที่ปรึกษาของรัฐเพื่อแนะนำสถานพักฟื้นบำบัดตลอดจนฝึกอาชีพใหม่เพื่อให้เหมาะสมกับสภาพของลูกจ้าง วงเงินประกันจะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายในการฝึกงาน นับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 1994 เป็นต้นมา ค่าฝึกอาชีพถูกจำกัดอยู่ในวงเงินไม่เกิน 16,000 ดอลลาร์ ส่วนเงินสิทธิประโยชน์ ที่ลูกจ้างผู้บาดเจ็บจะได้รับให้จ่าย 2 ใน 3 ของรายได้ที่สูญเสียไปแต่ไม่เกินสัปดาห์ละ 246 ดอลลาร์

       จ.คนงานเสียชีวิต (Death benefits)-ค่าฌาปนกิจศพจะได้รับ 5,000 ดอลลาร์ ส่วนสิทธิประโยชน์ที่ จะตกมายังบุตรธิดาหรือคู่สมรสนั้นก็เหมือนกับการพิการชั่วคราวคือได้รับสัปดาห์ละไม่เกิน 224 ดอลลาร์ แต่โดยทั่วไปแล้วสิทธิประโยชน์นี้จะได้รับสูงสุดในวงเงิน 150,000 ดอลลาร์

2.ระบบการจัดการสิทธิประโยชน์ ( The Benefit Delivery System )

         ระบบการจัดการประกันบาดเจ็บจากการทำงานไม่ได้ดำเนินการโดยรัฐบาลเหมือนเช่นการประกันสังคมหรือการประกันการว่างงาน แต่ดำเนินการโดยเอกชนคือนายจ้างและบริษัทประกันภัย(ทั้งสองจะต้องได้รับ อนุญาตจากรัฐ) รัฐแคลิฟอร์เนียจะมีหน่วยงานหนึ่งเรียกว่า Division of Workers' Compensation (DWC)เข้ามาดูแลเพื่อประโยชน์ของลูกจ้างและนายจ้าง หากทั้งสองฝ่ายตกลงกันไม่ได้

        ในกรณีเกิดยืดเยื้อตกลงกันไม่ได้ เรื่องจะถูกส่งไปยังคณะกรรมการอุทธรณ์ (Workers' Compensation Appeals Board =WCAB). ซึ่งมีสมาชิก 7 คนทำหน้าที่ตัดสินชี้ขาด และหากยังตกลงกันไม่ได้อีกเรื่อง จะไปสิ้นสุดที่ศาล (the appellate courts) ขณะเดียวกันลูกจ้างก็มีสิทธิที่จะตั้งทนายความว่าความให้ตนได้เช่นกัน แต่ค่าทนายความจะอยู่ระหว่าง 9-15 % จากสิทธิประโยชน์ที่ลูกจ้างได้รับเมื่อคดีสิ้นสุด

3.ระบบการซื้อประกัน (The Benefit Financing System)

       บริษัทที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป นายจ้างทุกบริษัท ทุกประเภทกิจการ ในรัฐแคลิฟอร์เนีย กฎหมาย ถือเป็นความรับผิดชอบที่นายจ้างต้องซื้อประกันการบาดเจ็บจากที่ทำงานให้แก่ลูกจ้างบริษัทนั้นๆ โดยมีทางเลือก 3 แบบที่ทำได้คือ

       ก.ประกันด้วยตัวเอง ( Self-insurance)บริษัทใหญ่ๆและมั่นคงตลอดจนหน่วยงานของรัฐมักจะ มีประกันการบาดเจ็บให้กับพนักงานของตัวเอง แต่ทั้งนี้จะต้องได้รับอนุญาตเป็นใบประกาศจาก กรมอุตสาหกรรมสัมพันธ์ (a certificate from the Department of Industrial Relations) ปิดไว้ให้ลูกจ้าง เห็นชัดเจนในที่ทำงาน

       ข.บริษัทประกันภัย (Private Insurance) นายจ้างสามารถเลือกซื้อประกันได้จากบริษัทประกันภัยกว่า 300 บริษัทที่ได้รับอนุญาตจากกรมประกันภัย (the Department of Insurance)ที่รัฐแคลิฟอร์เนียรับรอง โดยนายจ้างจะ ต้องตกลงเสียค่าพรีเมี่ยมเอง

        ค.ซื้อประกันจากรัฐ (State Insurance)ซึ่งรัฐแคลิฟอร์เนียจะมีกองทุนที่เรียกว่า the State Compensation Insurance Fund พูดสั้นๆรู้จักกันในนาม State Fund ทำงานในลักษณะขององค์กรไม่แสวงหากำไรหากซื้อพรีเมี่ยมจากรัฐ การคำนวณเพื่อเสียค่าพรีเมี่ยมประกันเริ่มจากวันที่ 1 มกราคม 1995 ใช้ระบบthe competitive rating system ซึ่งจะมีการแยกประเภทของธุรกิจ ขนาดของเพย์โรลที่นายจ้างจ่ายแก่ลูกจ้าง ความเสี่ยงของธุรกิจประเภทนั้น ๆ หากบริษัทต้องการซื้อประกันจาก State Fund จะต้องไปกรอกฟอร์ม 10502 เรียกว่า"Understanding Your Quote For Insurance" เมื่อกรอกเรียบร้อยแล้ว นายจ้างจึงจะรู้ว่าต้องเสีย ค่าพรีเมี่ยมเป็นเงินเท่าใด

       ขณะเดียวกันค่าพรีเมี่ยมก็มีการขึ้น-ลงได้เช่นกันหากที่ทำงานปลอดภัยหรือไม่ปลอดภัยเช่น เกิดอุบัติเหตุขึ้นบ่อยครั้งอาจเสียมากขึ้นอยู่กับการคำนวณและการประเมินผลของเจ้าหน้าที่ State Fund

       สำหรับบุคคลที่ต้องการซื้อประกัน State Fund สามารถติดต่อสำนักงานในรัฐแคลิฟอร์เนีย ได้ตามที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ข้างล่างนี้( หากเกิดอุบัติเหตุในที่ทำงานจะยื่นเคลมโทร.ได้ตลอด 24 ชั่วโมงที่เบอร์โทร.ฟรี 888-222-3211 )

สำนักงานใหญ่ : 1275 Market Street, San Francisco, CA 94103 (415) 565-1234

Riverside 6301 Day Street, Riverside, CA 92507 Policy (909) 656-8300 Claims (909) 656-8300 Bakersfield 9801 Camino Media ,Bakersfield, CA 93311 Policy (661) 664-4000 Claims (661) 664-4065 Sacramento 2275 Gateway Oaks Drive, Sacramento, CA 95833 Policy (916) 924-5072 Claims (916) 924-5100 Eureka 908 Seventh Street, Eureka, CA 95501 Policy (707) 443-9721 Claims (707) 443-9721 San Bernardino 375 West Hospitality Lane, San Bernardino, CA 92408 Policy (909) 384-4560 Claims (909) 384-4500  Fresno 10 River Park Place East, Fresno, CA 93720 Policy (559) 433-2600 Claims (559) 433-2700 San Diego 9444 Waples Street ,San Diego, CA 92121 Policy (858) 552-7000 Claims (858) 552-7100

Los Angeles: Customer Services Center  Policy Call Center (877) 405-4545 Claims Reporting Center (888) 222-3211

Monterey Park P.O. Box 92503,Los Angeles, CA 90009-2503 Policy (877) 405-4545

Glendale 655 N. Central Avenue, Glendale, CA 91203-1400 Legal (818) 291-7100 Claims (818) 291-7000

San Francisco 303 Second Street, Suite 600, South San Francisco, CA 94107 Policy (415) 974-8100 Claims (415) 974-8200

San Jose 6203 San Ignacio Avenue, San Jose, CA 95119 Policy (408) 363-7600 Claims (408) 363-7400 Santa Ana 1750 East Fourth Street ,Santa Ana, CA 92705 Policy (714) 565-5995 Claims (714) 565-5000 Oakland 2955 Peralta Oaks Court, Oakland, CA 94605 Policy (510) 577-3184 Claims (510) 577-3000

Santa Rosa 1450 Neotomas Avenue, Santa Rosa, CA 95405 Policy (707) 573-6400 Claims (707) 573-6500

Oxnard 2901 North Ventura Road, Oxnard, CA 93030 Policy (805) 988-5200 Claims (805) 988-5300 South Orange County1750 East Fourth Street, Santa Ana, CA 92705 Policy (714) 347-5445 Claims (714) 347-5495

Redding 364 Knollcrest Drive, Redding, CA 96002 Policy (530) 223-7135 Claims (530) 223-7000 Stockton 3247 West March Lane, Stockton, CA 95219 Policy (209) 476-2600 Claims (209) 476-2600

โครงการพิเศษ

Claims Management Service:1750 East Fourth Street, Suite 260 ,Santa Ana, CA 92705 (714) 565-7000 Fraud Investigation Program:818) 885-2970 Fraud Hotline: 1 (888) 786-7372

4.กองทุนพิเศษ(Special Funds)

       ในกรณีที่คนงานได้รับบาดเจ็บและนายจ้างไม่ได้ซื้อประกันไว้ จะมีกองทุนพิเศษอีก 2 กองทุน คอยช่วยเหลือเป็นเงินจากรัฐที่ดึงมาจากงบประมาณเรียกว่า General Fund

       ก.กองทุนที่นายจ้างไม่ได้ซื้อประกัน (the Uninsured Employers Fund) เมื่อคนงานได้รับบาดเจ็บ จากที่ทำงานและนายจ้างไม่ได้ซื้อประกันไว้ ในแต่ละปีมักจะมีผู้ยื่นเคลมจากกองทุนประเภทนี้ประมาณ 1,000-1,500 ราย ทำให้รัฐต้องสูญเงินปีละ 24 ล้านดอลลาร์หรือมากกว่านี้

       ข.กองทุนบาดเจ็บต่อเนื่อง (Subsequent Injuries Fund) กรณีที่ลูกจ้างได้รับบาดเจ็บต่อเนื่องในภายหลัง แม้ว่าจะมีการรักษาในช่วงแรกแล้วก็ตาม จะมีผู้ยื่นเคลมจากกองทุนประเภทนี้ปีละประมาณ 400 รายคิดเป็นเงิน 6.5 ล้านดอลลาร์

ข้อเท็จจริงในรัฐแคลิฟอร์เนียของ Workers' Compensation

      -รัฐแคลิฟอร์เนียถือเป็นอันดับ 49 จาก 50 รัฐที่จ่ายสิทธิประโยชน์แก่คนงานผู้ได้รับบาดเจ็บพิการแบบถาวร

      -ในรอบ 24 ปี คนงานได้รับบาดเจ็บในอัตราน้อยที่สุด

     -จำนวนยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ลดลงมากที่สุดในรอบ 8 ปีเมื่อสิ้นสุดปี 1998 หรือลดลง 40 % นับตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมา

    -ค่าประกันการบาดเจ็บจากที่ทำงานถือว่าต่ำสุดในรอบ 25 ปีหรือคิดเป็น 2 % ของเงินค่าจ้าง จากเพย์โรลเช็คหรือต่ำกว่า 50 % เมื่อเทียบกับปี 1993

   -ตั้งแต่ปี 1993 เป็นต้นมานายจ้างประหยัดเงินค่าพรีเมี่ยมได้ปีละ 4 พันล้านดอลลาร์

   -การเคลมจากได้รับบาดเจ็บสาหัสลดลงแต่มีการเคลมเล็กๆน้อยๆเพิ่มขึ้นมา

   -ในปี 1992 ค่าเข้ารับการฝึกงานในระหว่างพักฟื้น (Vocational rehabilitation)ลดลง 65 % และค่า ประเมินผลทางการแพทย์ลดลง 85 % นับตั้งแต่ปี 1992 เป็นต้นมา

    -การแจ้งเท็จเพื่อรับสิทธิประโยชน์ในระหว่างปี 1994-1998 ในจำนวนผู้บาดเจ็บ 4 ล้านราย ปรากฎว่า ถูกจับกุม 0.03 % ในจำนวนนี้ 0.02 % ได้รับโทษ

    -เงินเพย์โรลของรัฐแคลิฟอร์เนียในปี 1998 ตกปีละ 600 พันล้านดอลลาร์และนับวันจะเพิ่มขึ้น

    -การเคลมอันเป็นเท็จ บุคคลผู้แจ้งมีความผิดอาญา กฎหมายระบุว่าจะต้องจำคุกสูงสุดไม่เกิน 5 ปี หรือปรับสูงสุด 50,000 ดอลลาร์หรือทั้งจำทั้งปรับขึ้นอยู่กับกรณี

   -นายจ้างจะถูกปรับเมื่อไม่ซื้อประกันการบาดเจ็บจากที่ทำงานถูกปรับ 1,000 ดอลลาร์ต่อลูกจ้าง 1 คน

     สำหรับท่านที่ต้องการศึกษาเพิ่มเติมประวัติความเป็นมาของกฎหมายลักษณะนี้ออกมาครั้งแรกในปี 1915 ที่รัฐเวอร์มอนต์ ขอแนะนำให้เข้าไปดูรายละเอียดได้ที่ http://www.state.vt.us/labind/wcindex.htm